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幻肢痛、残肢痛


一、概述 

幻肢痛又称肢幻觉痛,系指患者感到被切断的肢体仍在,且在该处发生疼痛。

残肢痛是在截肢断面部位的疼痛,亦称为残肢痛(断肢痛)。

幻肢、幻肢痛、残肢痛是由于各种原因截肢后而出现的一种现象。在全部截肢术后病例中有90%的患者出现幻觉,其中有10%主述不能忍受的剧烈疼痛。疼痛多在断肢的远端出现,疼痛性质有多种,如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛,且呈发作性加重。残肢痛多发生于高位截肢或肩关节、髋关节离断术后,且上肢多于下肢。残肢痛的发生率在15~71%。各种药物治疗往往效差或无效。对幻肢痛和残肢痛的发生原理,目前尚无统一意见,西医亦乏有效疗法。

中医无类似病名,多认为系由于外伤切割,痰浊瘀血阻滞经络,日久心肝心虚,脑失荣养,神魂失调,则出现如梦寐变幻的幻肢痛。

二、临床特征

疼痛的部位主要在截除肢体的远端,如已截除的足或足趾,也可表现在小腿部,并常与残肢痛同时存在。通常在截肢后或一周即出疼痛,但亦有在术后几个月乃至数年以后迟发者。

一般病例的疼痛呈逐渐减轻趋势,并在术后1-2年内最终消失;其中44%终身疼痛未减轻。

疼痛的程度和性质变化很大,即使是同一个人在一天内亦有区别,多为搏动性、灼性或痉挛样、扭绞样的拧痛及有用钳子紧箍样、钻孔样(boring)、刺入样等难以形容的疼痛。疼痛多为阵发性出现或加重,常于夜间、寂静时发作。情绪兴奋、疲劳、疾病、气候变化都是加剧疼痛的诱因。各种药物治疗往往效差或无效。

检查时常发现断端有神经瘤或瘢痕硬结,局部皮肤极为敏感,轻触即可引起放射性幻肢痛。对本症的诊断并无困难。

残肢痛的发病率为57%,在截肢后立即出现残肢痛。残肢痛的疼痛范围较弥散,可波及整个断端并向身体其他部位放射,也有少数病例疼痛仅限局于断端一定的区域内。多为神经性痛,是因瘢痕中神经瘤的刺激而引起。疼痛性质呈跳痛。刺痛或灼痛,往往伴有血管痉挛及发汗异常;情绪激动、嘈杂声响、天气变化均可使疼痛加重。各种药物治疗往往效差或无效。

三、病因与病生理

迄今为止,对该症的病理机制认识尚不十分清楚,有关学说很多,大致可分二大类:

1. 末梢刺激学说:来自断端神经瘤的刺激,传至中枢(视丘)而产生幻觉和幻肢痛。

2. 中枢神经学术:即格式塔理论(或完型心理学),是一种心理作用,就是长年累

月来自末梢的感觉已在脑皮质成体象。其中一部分突然消失,但体象并不从中枢消失。

最近又有人提出中枢神经塑性的新理论:认为创伤等伤害性刺激引起中枢塑性的细胞分子水平变化,是幻肢痛的主要原因。

应用非介入性磁共振成像技术(non-invasive magnetic resonance imageing),在人体揭示了截肢后大脑皮质功能重组现象。成年人截肢后其对侧大脑皮质躯体感觉区内面部代表区扩大,并向中线方向伸入到被截掉的手的代表区。利用技术,截肢类似的大脑皮质功能重组现象相继被验证。

四、常见治疗方法

幻肢痛、残肢痛的机制相当复杂,治疗相当棘手,被称为是疼痛专业中的三大顽症(癌性痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛)之一。

首先是预防其发生,医生从截肢手术前即应对患者进行心理治疗,给以精神支持。其次是采用超前镇痛措施。

幻肢痛的初期来自末梢的刺激是主要原因,因此,应把阻断末梢向心传入的

刺激作为治疗的着眼点,常用的治疗手段有:

 局部痛点阻滞术

 体神经阻滞术

 交感神经节阻滞术

 药物治疗手术治疗

 局部理疗

 针灸疗法

 经皮穴位神经刺激疗法

 心理疗法

 人工冬眠疗法

五、幻、残肢痛临床护理的心理治疗

截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中枢神经系统的可塑性改变,尤其是

大脑皮质躯体感觉区的功能重组,外周的感觉传入则构成影响皮质功能重组的主

要因素。这些研究结果对幻肢痛的临床护理工作具有一定的指导意义。

1. 幻肢痛者的心理表现

截肢后初期,患者从心理上难以接受业已存在的事实,无法摆脱伤肢所带来的心理上的创伤。截肢使患者丧失了完整的自我,与常人有异,就基本人而言,可以造成生活和工作的不便,时常需人照顾和关心,会对周围人带来不便。就日益竞争激烈的社会而言,存在着将失去工作的危机,也就是会使患者丧失赖以生存的社会。肢体残废人往往处于众人瞩目之中,可能被世人投以怪异的眼光,给患者带来精神上的压力和痛苦。这也使患者会经常回忆以前的美好情景,完整的四肢给其带来的欢乐,因此,截肢后短时期难以使患者改变原有的思维和动作习惯。一个下肢截肢的患者,经装假肢后总感残肢痛,其原因在于患者无法接受的事实,便觉着伤肢犹存。因此,心理上的障碍与幻肢痛密切相关。

2. 心理护理

患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上,而期待局部措施来缓解,其实根本原因是中枢神经系统,残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果。要使患者改变幻肢痛的认识,首先要使患者接受截肢的事实,既看到伤肢造成的危害和痛楚,也应认识到截肢可以保全生命。从心理上给予安慰,生活上给予关心和帮助,结合患者的兴趣,引导其转移注意力,如进行体育活动、娱乐和学习等来解除精神上的压力,加强肢体的训练是转移注意力的有效办法。通过训练,使患者改变既往的运动习惯,重新适应生活和工作,走向社会。实验证明,当某个(某些)中枢兴奋时对其它中枢(保护痛觉中枢)具有抑制作用,使患者能够忘却既往痛苦的记忆。

3. 残肢局部护理

鉴于残肢局部伤害性传入可能促进皮质功能重组和幻肢痛的形成,以及非伤害性刺激可诱发幻肢痛等现象。我们建议应尽可能减少对残端的各类刺激。临床实际工作中常常有这样的情况,患者用局部抚摸和按摩、热疗等方法来暂时缓解幻肢痛的程度,实际上收效甚微。而综述的资料提示,减少残端局部各类刺激传入(特别术后早期),更有利于控制幻肢痛的程度。同时应该指出,常用的镇痛剂并不能减少伤害性刺激从外周传入中枢,要提醒患者减少局部按摩是可行途径之一,这一措施本身就是帮助患者分散注意力的一个有效方法。

 


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